一直以来，作为横亘在消费者与保险公司之间的争议鸿沟，理赔问题动辄陷入“情理与法理”的全民热点辩论旋涡。一方面，保险公司依合同行事，无法予以理赔；另一方面，消费者必然期待100%的全额赔付，但鉴于相关专业知识的缺乏，不理解冷冰冰的拒赔结论。久而久之，理赔成为了老大难问题。

　　化解保险“理赔难”，业内已有诸多探索：强调“应赔尽赔”、承诺秒级赔付、增加垫付和直付等服务……

　　对理赔结论的争议，调解环节必不可少。近年来，各地深化金融纠纷多元化解机制建设，如浙江省银行业保险业人民调解委员会设立“蚂蚁调解工作室”，再如上海银行业保险业纠纷调解中心建立调解工作分站机制，探索金融解纷“上海模式”，为广大金融消费者提供更加便民、惠民的公益性纠纷调解服务。

　　那么，“保险纠纷调解”是怎么做的，目前的成效又如何呢？

　　互联网保险优选平台蚂蚁保公布了2024年健康险理赔数据：蚂蚁保2024年通过“安心赔”累计为7万人次提供一对一真人专家协赔服务，“蚂蚁调解工作室”全年调解955例理赔纠纷，累计协助用户获赔497万。

　　浙江省银保调委负责人此前表示：“这是新时代‘枫桥经验’在互联网保险领域的落地探索，努力打造规范、高效、亲民的互联网调解模式，及时、有效化解矛盾纠纷，充分保护消费者合法权益。”

　　传统的保险理赔往往是在保险事故发生后，由客户自行进行报案、申请理赔，由于保险公司处于被动受理客户赔案的地位，缺少主动服务，同时与客户存在较大的信息不对称，由此造成了时效慢、争议多、手续繁琐等问题，继而引发理赔投诉。典型的如健康险赔付，三大痛点分别是客户不理解拒赔的理由、没办法提供保险公司要求的材料以及时效问题。

　　据悉，当用户对理赔结论有异议时，可以在蚂蚁保申请“安心赔”帮调解结论咨询服务，由协赔专家给出专业意见并协助处理。如果对协赔结论仍不接受时，用户便可一键发起调解需求，进入蚂蚁调解工作室。专业的人民调解员会组织调解，沟通、化解用户和保险公司的误解或矛盾，最大程度保护消费者权益。

　　上海银行业保险业纠纷调解中心试点成立了7家调解工作分站。在首批试点分站有效运行的基础上，中心进一步优化解纷服务网络，升级金融调解网格布局，截至2024年末，调解工作分站已拓展至10家。据悉，随着调解工作分站的投入使用，调解资源得到了进一步的下沉，各金融机构可及时引导客户通过调解，将纠纷处置在萌芽、化解在基层。

　　客户A先生在投保某保险公司一年期重疾险后，被查出罹患癌症需长期治疗，尽管该保司已正常理赔，且考虑到其家庭成员多人罹患各种疾病、经济极其困难等特殊情况，为其提供了一定程度的帮扶。但由于既往病史，保司无法继续为其续保。A先生认为自己续保无门，保司存在过错，遂向驻点调解工作分站求助。

　　在了解该案具体情况后，中心调解员在分站开展了一场现场调解，建议保司应当做好“不再续保”的解释说明与关心慰问工作。同时，为解决A先生一家实际困难，调解员向其普及了其户籍所在地“惠民保”相关政策，并现场与当地保险行业组织取得联系，帮助A先生当场完成了投保手续，为其实现了后续保障的诉求。最终，这场调解得以圆满结束，既满足了A先生的诉求，也避免了一场续保矛盾的升级与爆发。

　　保通社自2024年9月26日首批调解工作分站设立以来，上海银行业保险业纠纷调解中心实现了更加贴近金融消费者、及时调处金融纠纷的目标。截至2025年2月末，已累计受理调解申请810件，完成调解程序523件，调解成功451件，成功率达86%，调解案件涉及金额达9968万元，业务涵盖银行业理财、贷款、协商还款，保险业保单销售、保险合同、续收续保等多种金融纠纷案件。